진료기록 열람 및 사본발급 위임장
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작성자 관리자 작성일18-12-13 18:10 조회23,928회 댓글0건첨부파일
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■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.> |
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진료기록 열람 및 사본발급 위임장 | ||
수임인 | 성명 | 전화번호 |
생년월일(외국인등록번호) | 위임인과의 관계 | |
주소 | ||
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위임인 | 성명 | 전화번호 |
생년월일(외국인등록번호) | ||
주소 | ||
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.
년 월 일
위임인 (자필서명)
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210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] |