진료기록 열람 및 사본발급 동의서
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작성자 관리자 작성일18-12-13 18:08 조회23,877회 댓글0건첨부파일
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■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.> |
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 | ||
환자 본인 | 성 명 | 연락처 |
생년월일 | ||
주 소 | ||
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신청인 | 성 명 | 환자와의 관계 |
생년월일 | 연락처 | |
주 소 | ||
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열람 및 사본 발급 범위 | 의료기관 명칭
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진료기간 | ||
발급 사유 | ||
발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)
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예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등 | ||
본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.
년 월 일
본인(또는 법정대리인) (자필서명) |